STREDNÁ ODBORNÁ ŠKOLA PEDAGOGICKÁ
Bottova 15A, 054 01 Levoča
_____________________________________________________________________________________________________

POTVRDENIE
O ZDRAVOTNEJ SPÔSOBILOSTI

Meno a priezvisko: 		.................................................................................................................
Dátum narodenia:		.................................................................................................................
Adresa trvalého bydliska:	.................................................................................................................

Potvrdzujem, že u menovaného/nej bol/a vykonaná zdravotná prehliadka, ktorá potvrdila, že menovaný/á je zdravotne:

a)	spôsobilý/á,
b)	nespôsobilý/á *

 na štúdium v odbore učiteľstvo pre materské školy a vychovávateľstvo.

.................................................. 					..................................................
             miesto, dátum				                              pečiatka a podpis lekára

* nehodiace sa prečiarknite